Проблема стертых форм дизартрии одна из наиболее актуальных проблем логопедии и детской неврологии. Актуальность проблемы обусловлена значительной распространенностью и трудностью диагностики, особенно на ранних этапах речевого онтогенеза. Это определяется, прежде всего, трудностью дифференциальной диагностики сходных по клиническим проявлениям функциональных дислалий и стертых дизартрий. Для правильной постановки диагноза иногда требуется длительное динамическое наблюдение. При этом может быть упущен период оптимальной реабилитации ребенка, с закреплением у него патологического речедвигательного стереотипа.

Экспресс-схема неврологической диагностики дизартрии

Автор Горшенева С.В.

 Предлагаемая схема создана на основе традиционных методов клинического неврологического обследования, акцентированных на выявлении тех мозговых структур, которые иннервируют органы речевого аппарата.

Схема представлена в виде таблицы, отражающей как характер неврологической дисфункции, так и степень ее выраженности. Данная схема может быть первично применена невропатологом и логопедом (в зависимости от того, кто первый консультирует ребенка). При проведении обследования специалист заполняет колонки таблицы, обозначая степень выраженности наблюдаемого неврологического признака. Слабо выраженные неврологические признаки будут свидетельствовать о стертой форме дизартрии. Характер неврологических расстройств укажет на форму дизартрии.

В предлагаемой схеме обозначены 15 признаков неврологической дисфункции, каждый из которых свидетельствует о той или иной форме дизартрии. Так, выявление симптомов под номером 1, 2, 5, 7, 9 укажет на корковую дизартрию. Обязательной является группа симптомов 1, 2, 9. При стертой форме корковой дизартрии указанные симптомы будут выражены в слабой степени.

 В пользу псевдобульбарной дизартрии свидетельствуют симптомы под номером 2, 3, 4, 5, 7, 9, 14. Обязательной является группа симптомов под номером 2, 3, 4, 9. Неврологические признаки корковой и псевдобульбарной дизартрий могут быть схожими, так как они обусловлены центральными парезами мышц артикуляционного аппарата. Однако при псевдобульбарной дизартрии обозначенные симптомы будут выявляться с двух сторон, но степень выраженности признаков будет различной с каждой стороны. Это обусловлено тем, что псевдобульбарная дизартрия всегда возникает при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Возникновение псевдобульбарной дизартрии при одностороннем очаге поражения большинством авторов отрицается. Как отмечает Е. Н. Винарская (1989), второй очаг поражения другого полушария мозга бывает различным по времени возникновения, своей величине и природе, но он всегда есть. В связи с этим при псевдобульбарной дизартрии наблюдаются двусторонние, но асимметричные симптомы поражения мышц языка, глотки и мягкого неба, причем на первый план выступают симптомы со стороны большего поражения мышц. Поэтому язык будет отклоняться в сторону более паретичной мышцы.  Часто при псевдобульбарной дизартрии выявляются симптомы поражения лицевого нерва. В этом случае к вышеуказанным симптомам добавляется асимметрия носогубных складок.  Также при этой форме дизартрии будут сохранны глоточный и небный рефлексы.

Группа симптомов под номером 2, 3, 4, 8, 11, 12 укажет на бульбарную форму дизартрии, обусловленную периферическим парезом мышц, иннервируемых бульбарной группой нервов. В отличие от псевдобульбарной формы дизартрии при бульбарной не выявляются патологические рефлексы орального автоматизма, снижены или отсутствуют физиологические рефлексы (небный и глоточный), есть гипотрофия и гипотония мышц артикуляционного аппарата. Все симптомы выявляются с одной стороны (на стороне очага поражения). При ядерном поражении могут возникать фибриллярные подергивания в языке.

На подкорковую дизартрию укажут симптомы под номером 10 и 13. При ней также могут возникать симптомы под номером 5 и 14. В детском возрасте в связи с незрелостью структур стриарной системы, чаще наблюдается гиперкинетическая форма подкорковой дизартрии. При этом отмечается дистония с преобладанием гипотонии. На фоне расстройств мышечного тонуса можно выявить различные виды гиперкинезов. Для установления скрытых признаков подкорковой дизартрии предлагается использовать следующий прием: предложите ребенку прочитать стихотворение, последовательно меняя положение тела из горизонтального в вертикальное. При вставании наблюдается замедление темпа речи или застревание на отдельных слогах, наблюдаемое вследствие повышения тонуса мышц артикуляционного аппарата. Данный симптом обусловлен тем, что несовершенная подкорковая иннервация приводит к нарушению последовательной смены тонуса мышц при изменении положения тела в пространстве.

При выявлении симптомов под номером 8 и 15 следует диагностировать мозжечковую дизартрию. Как свидетельствуют исследования многих авторов, в детском возрасте достаточно часто выявляются мозжечковые расстройства. Это объясняется задержкой формирования мозжечка и его связей, особенно выраженной у детей с перинатальной патологией нервной системы. Клинически признаки мозжечковой незрелости проявляются недоразвитием его функций к определенному возрастному периоду. Например, у детей можно наблюдать пошатывание при ходьбе на поворотах, диффузную мышечную гипотонию, неуверенность при выполнении координированных проб, несформированность содружественных движений, выявляемых при пробе на диадохокинез. Основными симптомами мозжечковой дизартрии  является расстройство координации движений артикуляционного и фонационного аппаратов, а также мышечная гипотония без признаков гипотрофии. Как отмечает Е. Н. Винарская (1989), дискоординация речевых движений относится к числу наиболее чувствительных симптомов очаговой мозжечковой недостаточности и, что в основе мозжечковой дизартрии лежат те же механизмы адиадохокинезии, дисметрии, асинергии и интенционного тремора, которые наблюдаются в движениях конечностей больных.

Нарушение синхронности между фонацией и артикуляцией проявляется, прежде всего,  в несформированности речевого дыхания к дошкольному возрасту (5-6 годам). Данные признаки легко выявляются у детей при чтении стихов или проговаривании длинных фраз. Такие дети не могут правильно «рассчитать» расход воздуха при произнесении фразы, что проявляется шумным вдохом. Дополнительным признаком диагностики мозжечковой дизартрии является обнаружение тремора языка – ритмичные подергивания кончика языка при его произвольных движениях.

После проведенного обследования специалист заполняет колонки таблицы с обозначением степени выраженности того или иного неврологического признака. Изучив полученные результаты обследования, следует выделить ведущий неврологический синдром и сделать предварительное заключение о форме речевой патологии. Согласно полученным результатам обследования определяется дальнейший план наблюдения за ребенком у невропатолога и логопеда. Подобное тесное сотрудничество этих специалистов позволит на ранних этапах развития ребенка распознать речевую патологию, обусловленную органическим поражением головного мозга, что будет способствовать их наиболее ранней и адекватной коррекции.

Экспресс-схема неврологической диагностики дизартрии

 Ф. И. О. ­­­­­­­­­­­­­­­­______________________________________________________

Дата рождения___________________ Дата обследования______________

 Заключение логопеда__________________________________________________________

 Заключение невролога ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 Материал подготовлен Еленой Дугиновой